Nos prestations
Prestations santé
Le remboursement des dépenses de santé
En 2020, les organismes complémentaires sont les principaux financeurs :
✓ en optique (69,6% de la dépense)
✓ en dentaire (43,3 % de la dépense).
25,7 milliards d’euros
de prestations en soins et biens médicaux (2020)
Pris en charge par les ocam
(Source : DREES, comptes de la santé)
L’impact du Reste à charge zéro (RAC0)
Évolution des dépenses totales et des remboursements des OCAM par poste
L’environnement du remboursement
des dépenses de santé
Des dérives et abus en tout genre…
Différents rapports gouvernementaux :
✓ Un premier rapport sur la fraude aux prestations sociales demandé par le 1er ministre (automne 2019),
✓ un rapport de la commission d’enquête relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales (09/2020),
✓ rapport d’information sur l’enquête de la Cour des comptes relative à la fraude aux prestations sociales (automne 2020).
Des convergences : difficultés à obtenir des montants, freins à la mise en œuvre des actions correctives.
Il est donc impératif pour les OCAM de mettre en œuvre des contrôles et vérifications ad’hoc pour éviter toutes dérives.
LE DENTAIRE
Des évolutions majeures :
– disparition de l’entente préalable (2003)
– mise en application du Reste à Charge 0 (2019)
Les services
Diagnostic de l’activité dentaire
Un diagnostic afin de définir des axes d’amélioration au niveau des garanties, des vérifications et contrôles, de la lutte contre les dérives, abus et fraudes des différents protagonistes (adhérents, praticiens, …).
Optimisation des protocoles de gestion
Optimisation :
- des protocoles de gestion des prestations et garanties proposées en matière dentaire,
- Des vérifications et contrôles des prestations dentaires en cohérence avec les garanties sous couvert d’un service médical.
Formation
Formation à la compréhension de la technique dentaire et des contrôles.
Formations inter / intra, sur mesure.
Conseil/assistance sur dossier dentaire (complexe, abus, fraude..), algorithme de détection,…
Répondre aux demandes particulières ou émettre un avis sur un dossier (ex : dossier en commission sociale, dossier fraude,…)…
L’optique
Le service
Formation
Formation à la compréhension de la technicité et des contrôles.
Formations inter / intra, sur mesure.
