Nos prestations

Prestations santé

Le remboursement des dépenses de santé

En 2020, les organismes complémentaires sont les principaux financeurs :

en optique (69,6% de la dépense)

en dentaire (43,3 % de la dépense).

25,7 milliards d’euros

de prestations en soins et biens médicaux (2020)

0%

Pris en charge par les ocam

(Source : DREES, comptes de la santé)

Tableau remboursement dépenses totales

L’impact du Reste à charge zéro (RAC0)

Évolution des dépenses totales et des remboursements des OCAM par poste

L’environnement du remboursement
des dépenses de santé

Des dérives et abus en tout genre…

Différents rapports gouvernementaux :

Un premier rapport sur la fraude aux prestations sociales demandé par le 1er ministre (automne 2019),

un rapport de la commission d’enquête relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales (09/2020),

rapport d’information sur l’enquête de la Cour des comptes relative à la fraude aux prestations sociales (automne 2020).

Des convergences : difficultés à obtenir des montants, freins à la mise en œuvre des actions correctives.

Il est donc impératif pour les OCAM de mettre en œuvre des contrôles et vérifications ad’hoc pour éviter toutes dérives.

LE DENTAIRE

Des évolutions majeures :

– disparition de l’entente préalable (2003)
– mise en application du Reste à Charge 0 (2019)

Les services dentaires

Les services

Diagnostic de l’activité dentaire

Un diagnostic afin de définir des axes d’amélioration au niveau des garanties, des vérifications et contrôles, de la lutte contre les dérives, abus et fraudes des différents protagonistes (adhérents, praticiens, …).

Optimisation des protocoles de gestion

Optimisation :

  • des protocoles de gestion des prestations et garanties proposées en matière dentaire,
  • Des vérifications et contrôles des prestations dentaires en cohérence avec les garanties sous couvert d’un service médical.

Formation

Formation à la compréhension de la technique dentaire et des contrôles.
Formations inter / intra, sur mesure.

En partenariat avec
Logo ALFA

Conseil/assistance sur dossier dentaire (complexe, abus, fraude..), algorithme de détection,…

Répondre aux demandes particulières ou émettre un avis sur un dossier (ex : dossier en commission sociale, dossier fraude,…)…

L’optique

Le service optique

Le service

Formation

Formation à la compréhension de la technicité et des contrôles.
Formations inter / intra, sur mesure.

En partenariat avec
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Service optique